介護保険申請書
（新規・更新・変更） |  ダウンロード （PDF：293.5キロバイト）  | 介護サービスを利用する前に、認定を受けるための申請書（申請には二枚目の認定調査連絡票も必要です） |
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| 介護保険認定申請取下書 | ダウンロード（PDF：47.2キロバイト） | 何らかの理由により、申込みした認定申請の取下書 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |  ダウンロード（ワード：17.4キロバイト） | 居宅サービスを利用するためのケアマネージャーを決め、事業所を登録するための届出書 |
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| 要介護認定・要支援認定資料提供依頼書 |  ダウンロード（エクセル：15.1キロバイト） | 要介護認定に基づく認定調査票（特記事項含む）及び主治医意見書の提供を受けるための依頼書 |
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| 負担限度額認定申請書 | ダウンロード （PDF：467.6キロバイト） | 施設入所や短期入所の際、食費・居住費の負担限度額を認定するための申請書 |
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| 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 | ダウンロード（PDF：111.2キロバイト） | 1ケ月あたりの自己負担額がある一定の上限額を超えた時に、上限額との差額の支給を受けるための申請書 |
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| 住宅改修費支給申請書 | ダウンロード （エクセル：23キロバイト） | 認定を受けられているかたが、手すり取り付け等の小規模改修を行なう際に、20万円を限度として費用の9割の支給を受けるための申請書（事前届け出と申請書提出の際に別途領収書や施工後写真が必要） |
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| 住宅改修が必要となる理由書 | ダウンロード（ワード：24.8キロバイト） | 住宅改修申請前の事前届出書。届出の際に見積書、図面、施工前写真、カタログの写し、ケアプランの写し等必要 |
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| 住宅改修にかかる見積書 | ダウンロード（エクセル：17.2キロバイト） | 住宅改修申請が必要となる理由書に添付する見積書 |
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| 福祉用具購入費支給申請書 | ダウンロード（エクセル：19キロバイト） | 介護認定を受けた人が福祉用具を購入した場合、その費用の9割の支給を受けるための申請書（事前届出と申請書提出の際に別途領収書や購入した用具と本人が一緒に写った写真が必要） |
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福祉用具が必要となる理由書 | ダウンロード（ワード：16.9キロバイト） | 福祉用具支給申請前の事前届け出書。届出の際に見積書、カタログの写し、ケアプランの写し等必要 |
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軽・中度者福祉用具貸与にかかる申請書及び理由書 | ダウンロード （PDF：146.1キロバイト） | 要支援1・2、要介護1～3の被保険者にかかる福祉用具貸与の例外給付申請書及び理由書 |
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| 福祉用具貸与 同一品目複数貸与理由書 | ダウンロード（PDF：296.7キロバイト） | 福祉用具を複数（同一品目）貸与する場合に提出するもの |
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| 短期入所サービス限度日数超過理由書 | ダウンロード（ワード：16.8キロバイト） （Wordファイル 17KB） | 短期入所（ショートステイ）の限度日数を超える場合に提出するもの |
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| 介護保険被保険者証再交付申請書 | ダウンロード（ワード：19.3キロバイト） | 被保険者証再交付用申請書 |
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| 介護保険関係各種通知等送付先変更届 | ダウンロード（ワード：16.3キロバイト） | 介護保険関係における通知等の送付先を変更するための届出書（項目ごとに変更できる） |
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| 短期入所サービス利用中の福祉用具貸与理由書 | ダウンロード（ワード：19.1キロバイト） | ショートステイ中の福祉用具貸与にかかる理由書(短期入所施設備え付けの福祉用具の利用が、利用者の心身の状態により著しく不適当な場合等) |
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