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介護保険各種様式

介護保険申請書様式 ファイル 備考

介護保険申請書
(新規・更新・変更)

ダウンロード (Wordファイル 55KB) 介護サービスを利用する前に、認定を受けるための申請書(申請には二枚目の認定調査連絡票も必要です)
介護保険認定申請取下書 ダウンロード(PDFファイル 48KB) 何らかの理由により、申込みした認定申請の取下書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ダウンロード(Wordファイル 18KB) 居宅サービスを利用するためのケアマネージャーを決め、事業所を登録するための届出書
要介護認定・要支援認定資料提供依頼書 ダウンロード (Excelファイル 17KB) 要介護認定等に用いた主治医意見書情報を請求するための依頼書(現在において、主治医の意見書のみ提供させていただいています)
介護保険負担限度額認定申請書 ダウンロード(PDFファイル 156KB) 施設入所や短期入所の際、食費・居住費の負担限度額を認定するための申請書
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 ダウンロード(PDFファイル 112KB) 1ケ月あたりの自己負担額がある一定の上限額を超えた時に、上限額との差額の支給を受けるための申請書
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 ダウンロード (Excelファイル 22KB) 認定を受けられているかたが、手すり取り付け等の小規模改修を行なう際に、20万円を限度として費用の9割の支給を受けるための申請書(事前届け出と申請書提出の際に別途領収書や施工後写真が必要)
住宅改修が必要となる理由書 ダウンロード (Wordファイル 57KB) 住宅改修申請前の事前届け出書。届出の際に見積書、図面、施工前写真、カタログの写し、ケアプランの写し等必要
住宅改修にかかる見積書 ダウンロード (Excelファイル 18KB)

住宅改修申請が必要となる理由書に添付する見積書

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 ダウンロード (Excelファイル 18KB) 介護認定を受けた人が福祉用具を購入した場合、その費用の9割の支給を受けるための申請書(事前届け出と申請書提出の際に別途領収書や購入した用具と本人が一緒に写った写真が必要)

福祉用具が必要となる理由書

ダウンロード (Wordファイル 17KB) 福祉用具支給申請前の事前届け出書。届出の際に見積書、カタログの写し、ケアプランの写し等必要
軽度者福祉用具貸与にかかる申請書及び理由書 ダウンロード (Wordファイル 16KB) 要支援1・2、要介護1の被保険者にかかる福祉用具貸与の例外給付申請書及び理由書
福祉用具貸与 同一品目複数貸与理由書 ダウンロード (PDFファイル 297KB) 福祉用具を複数(同一品目)貸与する場合に提出するもの
短期入所サービス限度日数超過理由書 ダウンロード (Wordファイル 17KB) 短期入所(ショートステイ)の限度日数を超える場合に提出するもの
介護保険被保険者証再交付申請書 ダウンロード(Wordファイル 20KB) 被保険者証再交付用申請書
介護保険関係各種通知等送付先変更届 ダウンロード (PDFファイル 95KB) 介護保険関係における通知等の送付先を変更するための届出書(項目ごとに変更できる)

お問い合わせ

西原村役場 保健衛生課 保険係
代表電話番号:096-279-3111 / 直通電話番号:096-279-4389
FAX番号:096-279-3438

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