後期高齢者医療の郵送手続きについて

後期高齢者医療制度では、次の申請が郵送による手続きが可能です。

・後期高齢者医療資格確認書の再交付申請

・特定疾病療養受療証の再交付申請

・後期高齢者医療資格確認書の任意記載事項併記申請

・高額療養費支給申請

・療養費支給申請（治療用装具）

・葬祭費支給申請、申立書、還付請求

・第三者の行為による疾病届

・登録情報変更届（送付先変更）

・登録情報変更届（口座変更）

○必要書類を送付先へ郵送してください。

※各種手続きの概要は、熊本県後期高齢者医療広域連合HPの「医療給付はどうなるの？（外部リンク）」をご覧ください。

※発行までに1、2週間程度時間を要する場合があります。

※申請内容に不備等があった場合や交付できない場合は、電話にてご連絡する場合がございます。

後期高齢者医療資格確認書の再交付申請

【こんなとき】

資格確認書をなくしたり、破損したりしたときなど。

【必要書類】

・ 資格確認書再交付申請書（記入例）

・ 資格確認書再交付申請書

・被保険者（本人）の身分証明書の写し（運転免許証、マイナンバーカード、年金証書、身体障害者手帳など）

・後期高齢者医療資格確認書（破損の場合）

特定疾病療養受療証の再交付申請

【こんなとき】

特定疾病療養受療証をなくしたり、破損したりしたときなど。

【必要書類】

・ 特定疾病療養受療証再交付申請書（記入例）

・ 特定疾病療養受療証再交付申請書

・後期高齢者医療資格確認書の写し

後期高齢者医療資格確認書の任意記載事項併記申請

【こんなとき】

資格確認書に限度区分等の任意記載事項を記載したいとき

【必要書類】

・ 任意記載事項併記申請書（記入例）

・ 任意記載事項併記申請書

・後期高齢者医療資格確認書の写し

高額療養費支給申請

【こんなとき】

1か月（同じ月内）に医療機関等で支払った自己負担額の合計額が自己負担限度額を超えたとき。

※西原村では、75歳になる前月に「後期高齢者医療制度説明会」を開催しており、その際に記入していただいています。そのため、多くの方は申請済みです。

【必要書類】

・ 高額療養費支給申請書（記入例）

・ 高額療養費支給申請書

・後期高齢者医療資格確認書の写し

・振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し

療養費支給申請（治療用装具）

【こんなとき】

医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具代がかかったとき。

【必要書類】

・ 療養費支給申請書（治療用装具）（記入例）

・ 療養費支給申請書（治療用装具）

・後期高齢者医療資格確認書の写し

・振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し

・「医師の意見及び装具装着証明書」の原本

・領収書の原本

葬祭費支給申請、申立書、還付請求書

【こんなとき】

被保険者が亡くなられたとき。

葬祭費支給申請書について

【必要書類】

・ 葬祭費支給申請書（記入例）

・ 葬祭費支給申請書

・亡くなられた方の後期高齢者医療資格確認書の原本（既に返却した場合や紛失、破棄した場合は不要）

・葬祭の執行者（喪主）と亡くなられた方の氏名の両方がわかるもの（会葬礼状または葬儀の領収書、埋火葬許可証、火葬場使用許可書）の写し

・葬祭の執行者（喪主）名義の振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し

申立書について

【必要書類】

・ 申立書（記入例）

・ 申立書

・亡くなられた方と申立者（相続人代表）の続柄を確認できる書類（戸籍謄本または戸籍抄本、住民票謄本等）の写し

・申立者（相続人代表）名義の振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し（申立書の委任欄に記入がある場合は、その方の通帳もしくはキャッシュカードの写し。その場合、別途委任状が必要）

還付請求書について

【必要書類】

・ 還付請求書（記入例）

・ 還付請求書

・相続人名義の振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し（喪主や相続人代表と異なる場合は、その方と亡くなられた方の続柄を確認できる書類（戸籍謄本または戸籍抄本、住民票謄本等）の写しも必要）

第三者の行為による疾病届（広域連合より勧奨通知等が発送された方）

【こんなとき】

交通事故や傷害事故など、第三者（加害者）の行為によってけがをして、本来は第三者が全額負担すべき医療費を広域連合が一時立て替え、第三者に対して損害賠償請求をするとき。

【必要書類】

・ 第三者行為関係（記入例）

・ 第三者の行為による傷病届

・ 事故発生状況報告書

・ 念書

・ 誓約書

・ 人身事故証明書入手不能理由書 （交通事故証明書が物件事故の場合）

・ 自損事故等による傷病届

・後期高齢者医療資格確認書の写し

※相手方のいない交通事故（自損事故）でけがをしたときは「自損事故等による傷病届」のみ必要であり、「第三者の行為による疾病届」、「事故発生状況報告書」、「念書」、「誓約書」、「人身事故証明書入手不能理由書」は必要ありません。

※自損事故の同乗者としてけがをされたされた方は、相手方のいる交通事故と同様に「第三者の行為による傷病届」が必要です。

登録情報変更届（送付先変更）

【こんなとき】

被保険者が入院中等、もしくは家族などが書類を管理する等の理由で、住所地とは別の住所を送付先とする必要があるとき。

【必要書類】

・ 登録情報変更届（送付先変更）

・後期高齢者医療資格確認書の写し

・変更先の方の氏名、住所がわかる身分証明書の写し

登録情報変更届（口座変更）

【こんなとき】

高額療養費等の申請書に記載した振込先を変更・修正したいとき。

【必要書類】

・ 登録情報変更届（口座変更）

・後期高齢者医療資格確認書の写し

・変更後の振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し

・変更後の口座名義人の身分証明書の写し

委任状

【必要書類（各種手続きの必要書類への追加分）】

・ 委任状（口座振込用）（PDF：75.8キロバイト） 

・代理人の身分証明書の写し

・代理人の振込口座がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写し

委任状（手続き用）

【必要書類（各種手続きの必要書類への追加分）】

・ 委任状（手続き用）（PDF：50.8キロバイト） 

・代理人の身分証明書の写し