申請方法

県内に通院される場合

　通院の際に必要書類（子ども医療受給者証と対象児童の保険証）を受診した医療機関の窓口へご提示ください。

県内に入院または県外に通院・入院される場合

　いったんご自身で医療費をご負担いただいたのち、診療月の翌月以降に助成申請書を西原村役場住民福祉課にご提出ください。

　また、申請の際には「印鑑」「対象児童の保険証」「領収証」「被保険者名義の振込先が確認できる通帳かキャッシュカード」「限度額認定証（お持ちの方のみ）をご持参ください。

※必ず診察を受けた日の属する月の末日から6ヶ月以内に請求を行ってください。6ヶ月を経過した以後は請求できません。

助成申請書の提出方法

「子ども医療給付請求書」に領収書（レシート、コピーは不可）を添付するか、「子ども医療給付請求書」に医療機関から、診療点数及び領収金額等を証明してもらったものを役場住民福祉課までご提出ください。
　なお、添付する領収書についてはレシートやコピーしたものは利用できません。

　※必ず診察を受けた日の属する月の末日から6ヶ月以内に請求を行ってください。6ヶ月を経過した以後は請求できません。

 子ども医療給付請求書（エクセル：49.8キロバイト） 
 子ども医療給付請求書（PDF：141.6キロバイト）