様式第1号（第1条関係）
その1
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
　　次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
年　　月　　日
　西原村選挙管理委員会委員長　(宛)
年　　月　　日執行　西原村　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　印
　1　一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合(ハイヤー方式)
契約年月日	契約の相手方の住所及び氏名

法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名	契約内容	備　　考	
		運送契約期間	運送契約金額		
年　月　日	　	日から
日まで	円	　	
年　月　日	　	日から
日まで	円	　	
年　月　日	　	日から
日まで	円	　	
（注）上記1の契約(ハイヤー方式)以外の契約（個別方式）については、2の欄に記入してください。
2　1に掲げる場合以外の場合(個別方式)
項目
区分	契約
年月日	契約の相手方の住所及び氏名

法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名	契約内容	備　　考	
			借入れ期間等	契約金額		
自動車の借入れ	　	　	日から
日まで	円	　	
	　	　	
		　	
	　	　	
		　	
運転手
の雇用	　	　	日から
日まで	円	　	
	　	　			　	
	　	　			　	
燃料代	　	　	　　　　ℓ	円	　	
	　	　			　	
	　	　			　	
　備考
　　1　この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
　　2　2の「契約内容」欄の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れ　期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給　を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　3　「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。(なお、2の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。)

様式第1号
その2
ビラ作成契約届出書
　次のとおりビラの作成契約を締結したので届け出ます。
年　　月　　日　　

（あて先）西原村選挙管理委員会委員長

年　　月　　日執行　　西原村　　　　選挙

候補者氏名　　　　　　　　　印
　
	
　	契約年月日	契約の相手方の住所及び氏名

法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名	契約内容	備考	　	
			作成契約
枚　数	作成契約
金　額			
	　	　	　枚	　円	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　備考　この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

様式第1号その3

ポスター作成契約届出書
　次のとおりポスターの作成契約を締結したので届け出ます。

年　　月　　日

（あて先）西原村選挙管理委員会委員長　

年　　月　　日執行　西原村　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　印
記
契約年月日	　契約の相手方の住所及び氏名

法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名	契約内容	備考	
		作成契約
枚　数	作成契約
金　額		
　	　	枚	円	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　備考　この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

様式第2号
その1(個別方式)
自動車燃料代確認申請書

　　次の自動車燃料代につき、西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。
年　　月　　日
　
（あて先）西原村選挙管理委員会委員長　

年　　月　　日執行　西原村　　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

　1　契約年月日　　　　　年　　　月　　　日
　2　契約の相手方　住所（所在地）
氏名（名称及び代表者の氏名）
　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号　　　　　　
　4　確認申請金額　　　　　　　　　　　　円（◎の金額）

区　　　分	購入金額（※1）	左のうち確認済又は確認申請金額（※2）	
前回までの累積金(a)	円	　　　　　　　　　　　円	
今回の購入金(b)	円	円◎	
燃料代計(a)+(b)	円	　　　　　　　　　　　円	
備考			

　備考
　　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から西原村選挙管理委員会に提出　してください。
　　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確　認を受けるためのものです。
　　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契　約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載して　ください。
　　4　「前回までの累積金額」欄には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。
　　5　※1の欄は、公費負担であると否とを問わず、すべての燃料代について、※2の欄は、そのうちの公費負担として確認され、又は確認申請した金額について記載してください。
　　6　上記のすべての金額は、消費税を含んだ金額を記載してください。

様式第2号
その2
ビラ作成枚数確認申請書

　次のビラ作成枚数につき、西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定による確認を受けたいので申請します。
年　　月　　日　
　
（あて先）西原村選挙管理委員会委員長

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　西原村　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

　1　契約年月日　　　　　年　　　月　　　日
　2　契約の相手方　住所（所在地）
氏名（名称及び代表者の氏名）　　
　3　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　枚（◎の欄の枚数）

区　　　　分	作成枚数(※1)	左のうち確認済又は確認申請枚数(※2)	
前回までの累積枚数　(a)	枚	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
今回の枚数　(b)	枚	枚　　　　　　　　　　枚◎	
枚数計(a)＋(b)	枚	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
備考			

　備考
1　この申請書は、ビラ作成業者ごとについて別々に候補者から西原村選挙管理委員会に提出してください。
2　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるための　ものです。
3　「前回までの累積枚数」欄には、他のビラ作成業者によって作成された枚数も含めて記
　載してください。
4　※1の欄は、公的負担であると否とを問わず、すべての作成枚数について、※2の欄は、そのうちの公費負担として確認され、又は確認申請した作成枚数について記載してください。

様式第2号
その3
ポスター作成枚数確認申請書

　　次のポスター作成枚数につき、西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

年　　月　　日
（あて先）西原村選挙管理委員会委員長　
年　　月　　日執行　　　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　印

　1　契約年月日　　　　　年　　　月　　　日
　2　契約の相手方　住所（所在地）
氏名又（名称及び代表者の氏名）　　
　3　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　枚（◎の欄の枚数）
区分	作成枚数（※1）	左のうち確認済又は確認申請枚数（※2）	
前回までの累積枚数　(a)	枚	枚　	
今回の枚数　(b)	枚	　　　　　　　　枚◎	
枚数計(a)＋(b)	枚	枚　	
備考	　	　	
　備考
　　1　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から西原村選挙管理委員会に　　　提出してください。
　　2　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
　　4　※１の欄は、公費負担であると否と問わず、すべての作成枚数について、※2の欄は、そのうちの公費負担として確認され、又は確認申請した作成枚数について記載してください。

様式第3号
その1(個別方式)

確認番号　　　　　号
自動車燃料代確認書

　　西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、次の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　西原村選挙管理委員会委員長　氏名　　　　　　　　印

　1　　　年　　月　　日執行　　　西原村　　　　　選挙
　
2　候補者の氏名
　
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号　　　　　　　　　　　　
　
4　確認金額　　　　　　　　　　円
　
備考
　　1　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともにこの確認書を請求書に添付してください。
なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、西原村に支払を請求することはできません。

様式第3号
その2

確認番号　　　　　号
ビラ作成枚数確認書
　　西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定に基づき、次のビラ作成枚数は、同号に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　西原村選挙管理委員会委員長　氏名　　　　　　　　　印

記

　1　　　年　　月　　日執行　　　西原村　　　　　選挙
　
2　候補者の氏名
　
3　確認枚数　　　　　　　　　　枚
　
備考
　　1　この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、西原村に支払を請求することはできません。

様式第3号
その3
確認番号　　　　　号
ポスター作成枚数確認書

　　西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定に基づき、次のポスター作成枚数は、同号に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　西原村選挙管理委員会委員長　氏名　　　　　　　　　印

記

　1　　　年　　月　　日執行　　　西原村　　　　　選挙
　
2　候補者の氏名
　
3　確認枚数　　　　　　　　　　枚

　備考
　　1　この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、西原村に支払を請求することはできません。

様式第4号その1

選挙運動用自動車使用証明書(自動車)

　　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
年　　月　　日
年　　月　　日執行　西原村　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

記
運送等契約区分
（該当するほうの番号に〇をしてください。）	1　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　(ハイヤー方式)	2　左に掲げる場合以外の場合

(個別方式)	
運送事業者等の住所及び氏名

法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名	　	
車種及び自動車登録番号	運送等年月日	運送等金額	備　考	
　	年　　月　　日	円	　	
　	年　　月　　日	円	　	
　	年　　月　　日	円	　	
　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、「請求書」用紙とともに候補者から運送事業者等に提出してください。
　　2　運送事業者等が西原村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、西原村に支払を請求することはできません。
　　4　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車1台につき1日当たり次の金額までです。
　　　(1)　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　　64,500円
　　　(2)　(1)以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16,100円
　　5　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
　　6　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られていますので、その指定をした1台のみについて記載してください。
　　7　5の場合には候補者の指定をした契約以外の契約及び6の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、西原村に支払を請求することはできません。

様式第4号
その2(個別方式)
選挙運動用自動車使用証明書(燃料)

　　次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
年　　月　　日

年　　月　　日執行　西原村　　　　　選挙　
候補者　　　　　　　　　　印

記
　燃料供給業者の住所及び氏名

法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名	　	
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号	燃料供給量	燃料供給金額(消費税を含む)	備　考	
年　　月　　日		ℓ	　　　　　　円	　	
年　　月　　日		ℓ	　　　　　円		
年　　月　　日		ℓ	　　　　　円		
年　　月　　日		ℓ	　　　　　円		
年　　月　　日		ℓ	　　　　　円		
年　　月　　日		ℓ	　　　　　円		
　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。)の写しを添えて、「請求書」の用紙とともに候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　2　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄には、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　　4　燃料供給業者が西原村に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　　5　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、西原村に支払を請求することはできません。
　　6　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

様式第4号
その3(個別方式)
選挙運動用自動車使用証明書(運転手)

　　次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。

年　　月　　日
年　　月　　日執行　西原村　　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

記
運転手	住所	　	
	氏名	　	
雇用年月日	報酬の額	備考	
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　　2　「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
　　3　運転手が西原村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　4　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、西原村に支払を請求することはできません。
　　5　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車1台につき1日を通じて12,500円までです。
　　6　同一の日において2人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1人に限られていますので、その指定をした1人のみについて記載してください。
　　7　候補者の指定した運転手以外の運転手は、西原村に支払を請求することはできません。
　　

様式第5号

ビラ作成証明書

　　次のとおりビラを作成したものであることを証明します。
年　　月　　日

年　　月　　日執行　西原村　　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

ビラ作成業者の住所及び氏名

（法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名）	　	
作　成　枚　数	枚	
作　成　金　額	円	
備考	　	
備考
　　1　この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　　2　ビラ作成業者が西原村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は西原村に支払を請求することはできません。
　　4　1人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
　（1）　枚数
　　　　　村長選挙　　　　5,000枚
　　　　　村議会議員選挙　1,600枚
　（2）　限度額
7円73銭（単価）×当該作成枚数＝限度額
5　上表の「作成金額」欄には、消費税を含んだ金額を記載してください。　

様式第6号（第4条関係）

ポスター作成証明書

　　次のとおりポスターを作成したものであることを証明します。
年　　月　　日
年　　月　　日執行　西原村　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

ポスター作成業者の住所及び氏名

（法人にあっては所在地、名称及び代表者の氏名）	　	
作　成　枚　数	枚	
作　成　金　額	円	
ポスター掲示場数	　箇所	
備考
　　1　この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
　　2　ポスター作成業者が西原村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は西原村に支払を請求することはできません。
　　4　1人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
　（1）　枚数
　　　　　ポスター掲示場数に相当する枚数
　（2）　限度額
541円31銭×ポスター掲示場数＋316,250円
ポスター掲示場数	＝単価(1円未満の端数は切上げ)	
　　　　　単価×確認された作成枚数＝限度額
　　
　5　上表の「作成金額欄」には、消費税を含んだ額を記載してください。　

様式第7号その1
請求書
(選挙運動用自動車の使用)
　　西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により次の金額の支払を請求します。
年　　月　　日
　（あて先）西原村長　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　印
（電話番号　　　　　　）
記
　1　請求金額　　　　　　　　　　　　円
　2　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり
　3　　　年　　月　　日執行　西原村　　　　　選挙
　4　候補者の氏名
　5　金融機関名、口座名及び口座番号
銀行	支店	普通　・　貯蓄　・　当座	
農協	支店		
口座番号	※カタカナでご記入ください。
口座名義	
◆ゆうちょ銀行口座への振込は下記へご記入ください。
ゆうちょ銀行	1普通　・　4貯蓄　・　9その他	
口座番号	通帳記号	通帳番号	
						の									
※カタカナでご記入ください。
口座名義	
6　連絡先等
この請求についての連絡先をご記入ください。	
電話番号	（　　　　）－	事務担当者氏名		

　　備考
　　　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求　の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日　付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規　則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数　字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の　際に　受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してく　ださい。
　　　2　候補者が供託物を没収された場合には、西原村に支払を請求することはできませ　ん。
　　　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、　自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

(別紙)その1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ハイヤー方式のみ）

請求内訳書

　(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額
（ア）又は（イ）のいずれか少ない方の金額	備考	
　年　月　日	　　円	64,500円×(1)台＝64,500円	円		
　年　月　日	　　円	64,500円×(1)台＝64,500円	円		
　年　月　日	　　円	64,500円×(1)台＝64,500円	円		
　年　月　日	　　円	64,500円×(1)台＝64,500円	円	　	
　年　月　日	　　円	64,500円×(1)台＝64,500円	円	　	
計	　	　	円	　	

(別紙)その2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個別方式のみ）

請求内訳書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)

（1）自動車の借入れ
使用年月日	借入れ金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額
（ア）又は（イ）のいずれか少ない方の金額	備考	
　年　月　日	　　円	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
　年　月　日	　　円	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
　年　月　日	　　円	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
　年　月　日	　　円	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
　年　月　日	　　円	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
計	　	　	円	　	

(別紙)その3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個別方式のみ）

請求内訳書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)

　（2）燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号	販売金額
(ア)	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
　年　月　日		円　　ℓ　　円
×　　＝
　消費税含む。
　	　	　	　	
　年　月　日		円　　ℓ　　円
×　　＝
　消費税含む。
　	　	　	　	
　年　月　日		円　　ℓ　　円
×　　＝
　消費税含む。
　	　	　	　	
　年　月　日		円　　ℓ　　円
×　　＝
　消費税含む。
　	　	　	　	
　年　月　日		円　　ℓ　　円
×　　＝
　消費税含む。
　	　	　	　	
計		円	　円	　円	　	
　備考
　　1　「基準限度額」(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　2　「請求金額」(計)欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方 の額を記入してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
　　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「(ア)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

(別紙)その4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個別方式のみ）

請求内訳書

(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)

（3）運転手
雇用年月日	報酬　(ア)	基準限度額　(イ)	請求金額

（ア）又は（イ）のいずれか少な
い方の金額	備　考	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
年　月　日	円	12,500円	円	　	
計	　	　	円	　	

様式第7号
（その２）
請求書
(ビラの作成)
　西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定により次の金額の支払を請求します。
年　　月　　日
（あて先）西原村長　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　印
（電話番号　　　　　　）
記
　1　請求金額　　　　　　　　　　　　円
　2　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり
　3　　　年　　月　　日執行　西原村　　　　選挙
　4　候補者の氏名
　5　金融機関、口座名及び口座番号
銀行	支店	普通　・　貯蓄　・　当座	
農協	支店		
口座番号	※カタカナでご記入ください。
口座名義	
◆ゆうちょ銀行口座への振込は下記へご記入ください。
ゆうちょ銀行	1普通　・　4貯蓄　・　9その他	
口座番号	通帳記号	通帳番号	
						の									
※カタカナでご記入ください。
口座名義	
6　連絡先等
この請求についての連絡先をご記入ください。	
電話番号	（　　　　）－	事務担当者氏名		

　　備考
　　　1　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とと　　　　もに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　　2　候補者が供託物を没収された場合には、西原村に支払を請求することはできませ　　　　　ん。
　　　3　この請求書には、作成したビラの見本1枚(2種類の場合には各1枚)を添付してく　　　　ださい。

別紙

請求内訳書
作成金額	基準限度額	請求金額	備　考	
単価
A	枚数
B	金額
(A×B)＝C	単価
D	枚数
E	金額
(D×E)＝F	単価
G	枚数
H	金額
(G×H)＝I		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		
備考
1　D欄には、7円73銭を記載してください。
2　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
3　G欄には、A欄とD欄を比較して少ない方の金額を記載してください。
4　H欄には、B欄とE欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。
5　「単価」及び「金額」欄には、消費税を含んだ金額を記載してください。

様式第7号
（その3）
請求書
(ポスターの作成)
　西原村議会議員及び西原村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定により次の金額の支払を請求します。
年　　月　　日
（あて先）西原村長　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　印
（電話番号　　　　　　）
記
　1　請求金額　　　　　　　　　　　　円
　2　内訳　　　　別紙請求内訳書のとおり
　3　　　年　　月　　日執行　西原村　　　　選挙
　4　候補者の氏名
　5　金融機関、口座名及び口座番号
銀行	支店	普通　・　貯蓄　・　当座	
農協	支店		
口座番号	※カタカナでご記入ください。
口座名義	
◆ゆうちょ銀行口座への振込は下記へご記入ください。
ゆうちょ銀行	1普通　・　4貯蓄　・　9その他	
口座番号	通帳記号	通帳番号	
						の									
※カタカナでご記入ください。
口座名義	
6　連絡先等
この請求についての連絡先をご記入ください。	
電話番号	（　　　　）－	事務担当者氏名		

　　備考
　　　1　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証
明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　　2　候補者が供託物を没収された場合には、西原村に支払を請求することはできませ　　　　　ん。
　　　

別紙

請求内訳書
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価
(D)	枚数
(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価
(G)	枚数
(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	

備考
　　1　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「ポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　　2　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
　541円31銭×ポスター掲示場数＋316,250円
ポスター掲示場数	※1円未満の端数は切上げ	
　　3　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　4　(G)欄には、(A)欄と(D)欄を比較して少ない方の金額を記載してください。
　　5　(H)欄には、(B)欄と(E)欄を比較して少ない方の枚数を記載してください。
　　6　「単価」及び「金額」欄には、消費税を含んだ金額を記載してください。