様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金交付申請書
西原村地域経済循環創造事業補助金の交付を受けたいので、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により、関係書類を添えて申請する。
記
1　事業の目的　
2　交付申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円
3　補助対象事業の開始(予定)日
年　　月　　日
4　補助対象事業の完了予定日
年　　月　　日
5　添付書類
(1)地域経済循環創造事業実施計画書
(2)収支計画書の具体的な積算根拠が分かる資料
(3)工程表その他の完成までのスケジュールが分かる資料
(4)村税に滞納がない証明
(5)その他町長が必要と認める書類

様式第2号(第7条関係)
第　　号
年　　月　　日
住所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　様
西原村長　
西原村地域経済循環創造事業補助金交付決定通知書
年　月　日付で申請のあった西原村地域経済循環創造事業補助金については、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
1　事業の名称
2　交付申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円
様式第3号(第8条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金取り下げ書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金について、申請を取り下げたいので、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおり提出します。
記
1　取り下げ理由
2　その他

様式第4号(第9条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金遂行状況報告書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金について、申請を取り下げたいので、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第9条の規定により、　　年　　月　　日現在の遂行状況を別紙のとおり報告する。

様式第5号(第10条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金変更申請書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金について、その申請を変更したいので、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり申請します。
記
1　変更の理由
2　変更の内容
3　添付書類

様式第6号(第10条関係)
第　　号
年　　月　　日
住所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　様
西原村長　
西原村地域経済循環創造事業補助金変更交付決定通知書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金について、次のとおり変更したので、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第10条2項の規定により通知します。
記
1　事業の名称
2　変更交付額　　　　　　　　　　　　円
3　その他

様式第7号(第11条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金実績報告書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金に係る事業を実施したので、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
1　補助金等の交付決定額及びその清算額
交付決定額　　　　　　　　　　　　円
清　算　額　　　　　　　　　　　　円
2　補助事業等の実施期間
年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日
3　補助事業等の成果
4　添付書類
(1)収支清算書
(2)契約書、請求書、領収書及び納品書の写し
(4)融資機関からの融資決定通知等融資額が確認できる書類
(5)その他、村長が必要と認めるもの

様式第8号(第12条関係)
第　　号
年　　月　　日
住所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　様
西原村長　
西原村地域経済循環創造事業補助金実績報告書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金の補助対象事業に係る交付額について、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第12条の規定により、金　　　　円に確定したので通知します。

交付決定額　　　　　　　　　　　円

様式第9号(第13条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金交付請求書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金について、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり請求します。
記
請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
振込口座　　　　金融機関名
口座種別
口座番号

＜発行責任者及び担当者＞
	役職	氏名	電話連絡先	
発行責任者				
担　当　者				
※　口座名義人が申請者と相違する場合は、別に委任状が必要になります。
※　通帳の写し(表紙の次のページ)を添付してください。

様式第10号(第13条関係)

年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金概算払請求書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金について、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第13条2項の規定により、下記のとおり請求します。
記
概算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
概算払を必要とする理由

振込口座　　　　金融機関名
口座種別
口座番号

＜発行責任者及び担当者＞
	役職	氏名	電話連絡先	
発行責任者				
担　当　者				
※　口座名義人が申請者と相違する場合は、別に委任状が必要になります。
※　通帳の写し(表紙の次のページ)を添付してください。

様式第11号(第14条関係)
第　　号
年　　月　　日
住所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　様
西原村長　

西原村地域経済循環創造事業補助金交付決定取消通知報告書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金については、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第14条の規定により、その交付決定を取り消すこととしたので通知します。
記
1　事業の名称
2　交付決定取消額　　　　　　　　　　　　　　円
3　取消理由

様式第12号(第16条関係)
第　　号
年　　月　　日
住所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　様
西原村長　

西原村地域経済循環創造事業補助金返還命令通知書
年　月　日付　第　号により交付された西原村地域経済循環創造事業補助金の補助対象事業に係る交付額について、西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第16条の規定により、金　　　　円の返還を命じる。

様式第13号(第17条関係)
西原村地域経済循環創造事業補助金取得財産等管理台帳
事業者名		
番号	品名	型番	取得日	取得価格	購入先	保管者	
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			
				円			

様式第13号の2(第17条関係)
西原村地域経済循環創造事業補助金取得財産等管理明細表
事業者名		
項目	細目	内容	取得価格	購入先	保管者	
施設
整備費			円			
			円			
			円			
機械
装置費			円			
			円			
			円			
備品費			円			
			円			
			円			
調査
研究費			円			
			円			
			円			
合計	円		

様式第14号(第18条関係)
年　　月　　日
西原村長　様
申請者　住所
事業者名
代表者名
西原村地域経済循環創造事業補助金財産処分承認申請書
標記について西原村地域経済循環創造事業補助金交付要綱第18条3項の規定により、下記のとおり財産処分の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1　補助対象事業の名称
2　総事業費
3　交付対象経費
4　処分する施設又は設備の名称
5　処分内容
6　処分する理由