様式第2号
　　年　　月　　日

西原村長　様

申請者　住所

氏名　　　　　　　　　　印

同　意　書

　西原村雨水浸透施設設置補助金の交付申請にあたり、世帯全員の村税等（延滞金を含む。）の滞納の有無を確認されることに同意いたします。