様式第8号

雨水浸透桝設置補助金交付請求書

￥　　　　　　　　　　　　　　円

雨水浸透桝設置補助金として、上記金額を請求しますので下記口座に振り込まれますようお願いします。

西原村長　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞

振込先（ゆうちょ銀行以外）
金融機関	　銀行・農協　　　　　　　　　支店・支所
　　　　　　　　信用組合・信用金庫　　　　　　　　出張所・本店	
貯金種別	１　普通　　　２　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
振込先（ゆうちょ銀行）
ゆうちょ銀行		
店番・口座番号		
記号番号		
フリガナ		
口座名義人		
※振込先については、金融機関とゆうちょ銀行どちらか一方の口座をご記入ください。