様式第1号
　　                                        　　　　　　　　　　　年　　月　  日

  西原村長　様

                           　　　申請者　住所

                                 　　　　氏名       　                印

西原村雨水浸透桝設置補助金交付申請書

　　　　　年度において、雨水浸透施設を設置したいので、西原村雨水浸透桝設置補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

                                  記

１　設　置　場　所　　　西原村大字

２　設置箇所数　　丸形　　個　　　　角形　　個　　　　計　　個

３　補助対象事業費   　　　   　　　                　　円

４  補助申請額     　　　　　　         　　   　円
　
５  計　画　工　期　　　着工　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　年　　　月　　　日

６  添　付　書　類
  （１）位　置　図
  （２）設置計画図
  （３）設置に関する見積書（写し）
　（４）設置施設構造図もしくは写真
  （５）着工前写真
　（６）同意書（様式第2号）
　（７）その他村長が必要と認める書類