様式第6号

年　　月　　日

雨水浸透桝設置工事完了届

　　西原村長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　雨水浸透桝設置工事については、　　　　年　　月　　日に完了したので届け出ます。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円
　
２　設置箇所　　　　　　西原村大字

３　設置箇所数　丸形　　個　　　　角形　　個　　　　計　　個

４　工期　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

５　添付書類
(１)設置費に係る領収書の写し
(２)設置を証する写真
　　(３)その他村長が必要と認める書類