様式第2号（第6条関係）

誓　約　書

私は以下のことについて相違ないことを誓います。

〇西原村の住民として定住の意志を持って今後5年以上定住します。

〇私と世帯員全員並びに同居者は暴力団、反社会的集団に属するものではなく、
またそれらと密接な関係を有する者ではありません。

〇本事業に係る住宅の取得は賃貸、転売等を目的としたものではありません。ま
た、公共移転補償等を受けるものではありません。

〇地元自治会に加入し、地域行事に積極的に参加を行い、地元近隣住民と良好な
関係を築きます。

〇補助金の交付後5年にわたり、適正な補助金交付を行うために必要な個人情報等について村が調査し、又は確認することに同意します。

〇西原村定住促進事業補助金要綱第9条に該当することとなったときは、要綱第10条の規定により村長が指定する金額を返還します。

年　　月　　日

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　㊞

西原村長　　　　　　様