(趣旨)

第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項第6号の規定に基づき、本村が実施する認知症初期集中支援推進事業(以下「事業」という。)について必要な事項を定めることにより、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けていけるように認知症の者及びその家族に対し、早期に関わる認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築する事業(以下「事業」という。)を実施することについて必要な事項を定めるものとする。

(実施主体)

第2条　この事業の実施主体は、西原村とする。ただし、事業の全部又は一部を認知症疾患医療センターを含む病院等の適切な事業運営が確保できると認められる団体等に委託することができる。

(訪問支援対象者)

第3条　支援チームの支援対象者は、村内に在住する40歳以上の住宅で生活している認知症が疑われる者又は認知症の者であって次の各号のいずれかに該当する者とする。

(実施体制)

第4条　村長は、認知症の早期診断及び早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とした支援チームを配置する。

(任期)

第5条　チーム員の任期は1年とし、再任を妨げない。

(支援チームの役割)

第6条　専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために、訪問支援対象者及びその家族に対して訪問活動等を行うものとする。

(訪問支援対象者の把握)

第7条　訪問支援対象者の把握については、支援チームが地域包括支援センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮することとし、チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。

(情報収集及び観察・評価)

第8条　支援チームは、訪問支援対象者本人以外に、家族等の協力者が同席できるよう調整を行い、訪問支援対象者本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況等を情報収集するとともに、指定された観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行うものとする。

(初回訪問時の支援)

第9条　支援チームは、初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診及び介護サービスの利用の効果に関する説明並びに訪問支援対象者及びその家族に対する心理的サポート等を行うものとする。

(チーム員会議の開催)

第10条　支援チームは、チーム員が初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医を含むチーム員会議を行うものとする。

(初期集中支援の実施)

第11条　支援チームは、訪問支援対象者に対し医療機関への受診に関する動機づけ、継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境の改善等の支援を行うものとし、支援期間は、訪問支援対象者が医療サービス又は介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの期間で、おおむね6か月までとする。

(引継ぎ及び引継ぎ後のモニタリング)

第12条　支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断したときは、地域包括支援センター職員等と同行訪問を行う等の方法により円滑に引継ぎを行うものとし、引継ぎの2か月後に、医療サービス及び介護サービスの利用状況等に関するモニタリングを行うものとする。

(記録等の保管)

第13条　支援チームは、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類を適切に5年間管理及び保管しなければならない。

(個人情報の保護)

第14条　チーム員は、本事業により知り得た訪問支援対象者及びその家族の個人情報について、その適切な管理に努めなければならない。その職を退いた後も同様とする。

(活動状況の検討)

第15条　医療・保健・福祉に携わる関係機関等により構成する西原村認知症初期集中支援チーム検討委員会において支援チームの活動を評価するものとする。

(普及啓発)

第16条　村長は、村民・関係機関・関係団体等に対し、支援チームの役割及び機能について、広報活動及び協力依頼を行う等、普及啓発に努めるものとする。

(連携及び情報共有)

第17条　村長は、支援チーム・医療関係者・介護サービス事業者等と連携し、これらの相互の情報共有ができる体制を確保できるよう努めるものとする。

(その他)

第18条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、村長が別に定める。