ア　対象者の把握：西原村が把握・選定した特定高齢者(虚弱高齢者)について、介護予防事業への参加に同意した者を把握すること。

イ　一次アセスメント　基本チェックリストの結果等により、生活機能心身機能等を把握し、生活機能低下を予防できない現状や要因(介護予防ニーズ)の特定及び課題分析を行うこと。

ウ　介護予防ケアプランの作成　一次アセスメントの結果を基に、高齢者との面接により、その心身の状態を把握しつつ、介護予防ケアプランの目標、利用する事業内容などを決定すること。その際に、家族や介護予防事業実施者などとも共通認識を得るため、必要に応じてサービス担当者会議を開催すること。

エ　介護予防事業の実施　介護予防事業実施者が、介護予防ケアプランに基づき介護予防事業の実施状況について、適宜モニタリングし、必要に応じて事業実施者間の調整を行うこと。また、事業実施者に対し、事業の実施の前後に対象者の目標達成度や状態の改善の評価を行わせ、適宜、その結果の報告を受けること。

オ　評価　一定期間経過後、事業実施者からの報告を参考にしつつ、各高齢者の状態を再度アセスメントし、必要に応じて介護予防ケアプランを変更すること。

カ　センターは、個々の対象者ごとに、定期的に目標達成状況を管理すること。

ア　利用申込みの受付　介護認定審査会において要支援認定を受けた利用申込者に対し、重要事項説明書を交付し、説明し、同意を得た上で、利用申込者に所定書類に必要事項を記載してもらい、届出を受け付けること。

イ　契約締結　利用申込者と契約を締結すること。

ウ　アセスメント　認定調査結果及び主治医意見書をもとに、利用者宅を訪問し、所定のアセスメント事項により利用者及び家族に対しアセスメントを行うこと。

エ　介護予防サービス計画原案の作成　アセスメント結果に基づき、どのような支援が必要かを利用者と調整し、利用者と合意した結果に基づき、介護予防サービス計画原案を作成すること。

オ　サービス担当者会議の開催　サービス担当者会議の開催等により、介護予防サービス計画原案について専門的な意見を聴取すること。

カ　介護予防サービス計画書の交付　利用者又は家族に説明し、同意を得た後、介護予防サービス計画書を利用者又は家族に交付すること。

キ　サービスの提供　介護予防サービス事業者に対し、介護予防サービス計画に基づき適切にサービスが提供されるよう連絡調整等を行うこと。

ク　モニタリング　必要に応じて利用者宅を訪問するなどの方法により計画の実施状況を把握すること。

ケ　評価　3～6ケ月に1回、計画の達成状況について評価を行うこと。

コ　給付管理業務　介護保険サービスの利用実績を確認し、所定の表に記載すること。

サ　介護報酬請求　介護報酬請求に関する所定の書類を作成し、介護報酬の請求を行い、介護報酬を受領すること。

ア　支援を必要とする高齢者を見出し、保健医療福祉サービスを初めとする適切な支援につなぎ、継続的な見守りを行い、更なる問題の発生を防止するため、地域における様々な関係者のサブネットワークの構築を図ること。

イ　地域のネットワークの活用や、様々な社会資源との連携、高齢者への個別訪問、同居していない家族や近隣住民からの情報収集等により、高齢者の心身の状況や家族の状況等についての実態把握を行うこと。

ウ　高齢者本人、家族、近隣の住民、地域のネットワーク等を通じた相談を受けて、的確な状況把握等を行い、専門的又は緊急の対応が必要かどうか判断すること。

エ　適切な情報提供により、相談者自身による解決が可能と判断した場合、相談内容に即したサービス又は制度に関する情報提供、関係機関の紹介等を行うこと。

オ　専門的・継続的な関与又は緊急の対応が必要と判断した場合に、当事者への訪問、当事者に関わる様々な関係者からのより詳細な情報収集を行い、当時者に関する課題を明確にし、個別の支援計画を策定すること。

カ　個別の支援計画に基づき、適切なサービスや制度につなぐとともに、当事者や該当機関から、定期的に情報収集を行い、期待された効果の有無を確認すること。

ア　高齢者の判断能力の状況等を把握し、成年後見制度の利用が必要と判断した高齢者について、親族がいる場合には、当該親族に成年後見制度を説明し、親族からの申立てが行われるよう支援すること。また、申立てを行える親族がないと思われる場合や、親族があっても申立てを行う意思が無い場合で、成年後見制度の利用が必要と認めるときは、西原村の担当部局に当該高齢者の状況等を報告し、西原村の申立てにつなげること。

イ　虐待等の事実が確認された場合、高齢者を老人福祉施設等へ措置入所させることが必要と判断した場合は、西原村の担当部局に当該高齢者の状況等を報告し、措置入所の実施を求めること。また、措置入所後も当該高齢者の状況を把握し、できる限り速やかに、成年後見制度の利用など必要なサービス等の利用を支援すること。

ウ　総合相談・支援事業の過程で、介護予防事業の対象者とすべき者を把握した場合は、適宜、特定高齢者把握事業との連携を図ること。