申請窓口・受付時間
・西原村役場 保健衛生課 窓口
※受付時間:8時30分~17時15分(平日のみ)
必要書類
・ 申請書(PDF:70.1キロバイト)
・旅券又は旅券のコピー
※必須。これらの提示がない場合は証明書の発行はできません。
・接種券および接種済証(村から発送した接種券台紙)
※医療従事者等の枠で接種された方は接種券および接種済証の代わりに「接種記録書」をお持ちください。
※接種券および接種済証を持参されない場合、発行まで時間がかかる場合があります。
※郵送での申請の場合は不要です。(西原村が発行を行った接種券で接種した方に限ります。)
場合によって必要な書類
〇結婚・離婚・養子縁組等で氏名(苗字)が変更になり、旅券と氏名が異なる場合
・旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類
(例:旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民 票の写し、別名・別姓の記載のある外国の旅券など。)
〇代理人による請求の場合
・ 申請書(PDF:70.1キロバイト) (請求者情報を本人が記載したもの)
・代理人の本人確認書類